CONTRATO DE SEGURO Y OCULTACIÓN DE DATOS QUE PUEDAN INFLUIR EN LA VALORACIÓN DEL RIESGO

Establece el art. diez de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, que el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.

En decir, el tomador del seguro tiene el deber precontractual de declarar y describir el riesgo asegurado, señalando todas las circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo y este deber se cumple contestando el cuestionario que le presenta el asegurador. 

Se trata de una obligación fundamental del tomador, que tiene por finalidad que el asegurador pueda conocer con exactitud el riesgo de la cobertura, por lo que se exige al tomador un comportamiento leal y de buena fe. 

Tal y como resulta, entre otras muchas, de las Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 1208/2016, de 16 de marzo, 528/2016, de 17 de febrero, y 5495/2014, de 4 de diciembre, el citado art. diez circunscribió el deber de declaración al cuestionario someta al tomador del seguro. Lo cierto es que aa buena fe que informa este precepto, cuando impone al tomador un deber de contestación o respuesta sin reservas ni inexactitudes de lo que se le pregunta, tiene como finalidad que el asegurador pueda conocer con exactitud el riesgo objeto de cobertura antes de contratar, y aun siendo de aplicación a toda clase de seguros, está especialmente condicionada en función del que se contrata, pues no toda omisión influye de la misma forma en la valoración del riesgo ni conlleva la liberación de la entidad aseguradora del pago de la prestación, sino tan solo la de aquellas circunstancias por él conocidas actuando con "dolo" o "culpa grave" determinante de la celebración de un contrato que, de otra, forma la aseguradora no hubiera concertado en las mismas condiciones; "dolo que la jurisprudencia ha venido definiendo como la "reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas conocido el asegurador hubiera influido decisivamente en la voluntad de celebrarlo" (véanse, entre otras muchas, las Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 550/2014, de 14 de febrero, 5989/2012, de 18 de julio y  2902/2011, de 10 de mayo). .

No obstante, ese deber de declarar no existirá si el asegurador omitiese pedir al solicitante esta descripción de los riesgos, de modo que el asegurado se libera de la carga y el asegurador asume las consecuencias de su falta de diligencia (véanse, entre otras muchas, las Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 5095/2014, de 2 de diciembre, 4171/2008, de 3 junio, y 5138/2007, de 17 de junio).

Recuérdese que, en principio, el asegurador no tiene obligación de someter al asegurado a reconocimiento médico (véanse, entre otras, las Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 8104/2007, de 8 noviembre y 2707/2004, de 20 de mayo).

La la Ley 50/1980 prevé tres consecuencias distintas para el supuesto de inexactitud en los datos facilitados:

a) La facultad del asegurador de "rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro".

b) La reducción de la prestación del asegurador "proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo"., que  se producirá, única y exclusivamente, si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión. 

Conviene tener en cuenta que esta reducción de la prestación no exige que concurran circunstancias de "dolo" o "culpa gravec" del tomador del seguro, sino que bastará con la existencia de reticencias o inexactitudes en la declaración. 

Esta posibilidad no será aplicable cuando se haya ocultado el riesgo o el tomador del seguro haya actuado dolosamente (véase la Sentencia del Tribunal Supremo Núm. 2937/2008, de 4 de marzo). Asimismo, requerirá, desde el punto de vista procesal, que el asegurador ejercite la pretensión, no pudiendo aplicarse si esta pretensión no se ha ejercitado (véanse, entre otras, las Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 5495/2014, de 4 de diciembre, y 4171/2008, de 3 de junio).

c) La facultad del asegurador de rechazar el siniestro y de liberarse de la obligación de indemnizar, que, a diferencia de lo que ocurre para el ejercicio de la facultad de rescisión o de reducir la prestación, solo podrá ejercitarse en caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado "dolo" o "culpa grave" por parte del tomador del seguro, . 

En el supuesto de que concurriese "dolo" o "culpa grave" en la citada declaración por parte del asegurado, el efecto que la falta de declaración producirá (conforme resulta, entre otras, de las Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 5495/2014, de 4 de diciembre, y 2902/2011, de 10 de mayo) será el de quedar el asegurador liberado del pago de la prestación pactada..

El artículo ochenta y nueve de la Ley 50/1980 regula el supuesto en que el tomador de un seguro de vida incurra en reticencia o inexactitud en sus declaraciones, siempre que influyan en la valoración del riesgo, remitiendo, en cuanto a sus consecuencias a "las disposiciones generales (que son las contenidas en el artículo diez del mismo cuerpo legal)", salvo en el supuesto de falsedad de la edad declarada. 

No obstante, hay que tener en cuenta que ese mismo precepto señala que  "el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo". Esta disposición es lo que se conocen como cláusul de "incontestabilidad" o "inimpugnabilidad" del contrato de seguro de vida, que tienen la finalidad de dotar de certeza jurídica al tomador del seguro acerca de que la póliza de seguro de vida no va a ser objeto de impugnación a consecuencia de una declaración inexacta o errónea y es acorde con el carácter de seguros de suma que los de vida tienen. Se trata de un plazo de caducidad establecido en beneficio del tomador del seguro, mediante el cual se acortan los plazos legales de prescripción de la acción de nulidad o rescisión del contrato por diferencias o inexactitudes en la declaración del riesgo. No concurriendo "dolo" en la contestación al cuestionario, no podrán aplicarse, una vez que transcurra el plazo de un año, las posibilidades de rescisión, ni de reducción proporcional del artículo diez (véase la Sentenciasdel Tribunal Supremo Núms. 6822/1996, de 30 de septiembre, 3651/2007, de 11 de junio).

Según resutla, entre otras, de las Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 5495/2014 y 4171/2008, concurrirá "dolo" o "culpa grave" en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte, y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario.

El concepto de "dolo" no sólo comprenderá la insidia directa e inductora, sino también la reticencia dolosa del que calla o no advierte debidamente. Esta segunda forma o modalidad de "dolo"  es a la que, conforme resulta de la Sentencia del Tribunal Supremo Núm. 4171/2008, se refiere el inciso final del párrafo tercero del artículo diez (precepto que sanciona la ocultación voluntaria de datos relevantes para la estimación del riesgo, siendo consciente de que no debía silenciarlos, con la pérdida del derecho a percibir la correspondiente prestación). 

Esa reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas conocido el asegurador hubieran influido, decisivamente, en la voluntad de celebrarlo habrá de valorarse debe realizarse conforme a criterios objetivos. Por ello, la valoración no podrá limitarse a calificar la conducta del declarante como de buena o mala fe, sino que, además, habrá de determinarse si la omisión u ocultación vino a frustrar la finalidad del contrato para el asegurador, al proporcionarle datos inexactos o manifestar una actitud de reserva mental que le llevase a celebrar un contrato que no hubiera concertado en las mismas condiciones; hasta el punto de que el contrato no se hubiera concertado si se hubiese conocido la situación real; si el riesgo declarado y tenido en consideración a la hora de perfeccionar el contrato es diferente del riesgo real que existía en aquel momento. 

En suma, el deber de declaración se infringirá cuando el riesgo que haya  sido descrito y que se haya tenido en cuenta para concertar el contrato era diverso del riesgo real. Esta infracción resultará, por tanto, de un hecho objetivo, cual es esa diferenciación entre la situación representada y la real (véanse, entre otras, las Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 8423/2007, de 15 de noviembre, y 7079/2007, de 17 de octubre).

El tomador del seguro no podrá justificar su falta de sinceridad u ocultación en la mera razón de que el cuestionario haya sido rellenado por el personal de la aseguradora o de la entidad bancaria que actuaba por cuenta de la aseguradora. 

Lo realmente relevante para que esta circunstancia exonerase de tal deber e impidiese, por ello, que pudiera valorarse como una conducta que, por ser dolosa, liberaría al asegurador del pago de la indemnización una vez actualizado el riesgo cubierto de la muerte de la persona asegurada, sería que, por la forma en que se haya rellano, pudiera concluirse que el tomador no fue preguntado por esa información relevante. 

En los casos en que el cuestionario sea rellenado por los empleados de la compañía aseguradora sin que se haya recabado del tomador la contestación de las preguntas, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá habido infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo, pues, de hecho,  no habrá sido preguntado por ella. 

Ahora bien, si constase acreditado que los empleados de la aseguradora rellenaron el cuestionario con las contestaciones suministradas el tomador, previa formulación de las preguntas que incluyesen, por ejemplo, aquellas relativas a haber padecido con anterioridad una enfermedad de cáncer, en ese caso habrá de concluirse que ha existido una infracción del deber de declaración (véanse, entre otras, las Sentencias del Triubnal Supremo Núms. 1208/2016, de 16 de marzo, y 5495/2014, de 4 de diciembre).

En todo caso, hemos de tener en cuenta que en, la cuestión nuclear no es que el asegurado padezca una determinada enfermedad o dolencia, sino que la conozca, que la oculte y que tenga influencia en el resultado lesivo fina o que O que el dato ocultado sea relevante para la valoración del riesgo. Por ello, si quien respondiese al cuestionario ignorando que padezca la enfermedad, e incluso se encuentra físicamente bien, no podrá atribuirsele, posteriormente, haber ocultado dolosamente datos esenciales, aunque, con posterioridad, se le diagnosticase una enfermedad grave y persistente (véase la Sentencia del Tribunal Supremo Núm. 6822/1996, de 30 de septiembre).

La Jurisprudencia del Alto Tribunal ha venido exonerando a las aseguradora de su deber de abonar la indemnización, en aquellos supuestos en que, realmente ,pueda hablarse de auténtico engaño, de una omisión dolosa o tan gravemente culpable que reviste formas groseras. 

A título meramente ejemplificativo, conviene señalar que el Tribunal Supremo ha declarado que existía dolo, entre otros, en las siguientes supuestos:

a) supuesto en el que el solicitante de la póliza padecía desde diez años antes una cardiopatía isquémica, con insuficiencia cardiaca (Sentencia de fecha 27/10/1998).

b) actuación del asegurado que estando diagnosticado de un linfoma de alto grado de células blásticas, y sometido a quimioterapia, lo oculta y suscribe la póliza con posterioridad (Sentencia de fecha 27/10/1998).

c) actuación del asegurado que cuando concierta el seguro oculta que se encuentra de baja laboral por incapacidad temporal debida a enfermedad, diagnosticada de lesión generalizada de segunda motoneurona, que exigía tratamiento médico, y que posteriormente degeneró en una invalidez absoluta y permanente (Sentencia de fecha 31/12/2001);

d) ocultación de padecer retrorragias, bajo control médico y fuertemente medicado cuando suscribe el cuestionario (Sentencia de fecha 11/05/2007)..

e) actuación del asegurado que a la fecha del cuestionario tenía tratamiento antidepresivo e ideas de muerte recurrentes, aunque no autolíticas, pensamiento que se manifestó como suicida con posterioridad a la solicitud de seguro y antes de la emisión de la póliza, siendo el asegurado consciente de la enfermedad que padecía; produciéndose finalmente el suicidio (Sentencia de fecha 14/02/2014). Añadiendo dicha sentencia que "no puede exigírsele a la aseguradora una búsqueda sin meta sobre las posibles enfermedades pues dadas las respuestas negativas al cuestionario, era someter a la aseguradora a una investigación "in genere", que tampoco exoneraría al asegurado del dolo en el que incurrió".

f) la omisión de la enfermedad padecida (un tumor) era de tal entidad, en un seguro de vida, que, su omisión, al ser preguntada la tomadora del seguro sobre sí había padecido alguna enfermedad de cáncer, si había sufrido alguna intervención quirúrgica y si estaba bajo supervisión médica, no puede tener otra finalidad que engañar al asegurador (Sentencia de fecha 04/12/2014). Indica la Sentencia que son hechos relevantes respecto de la valoración del riesgo, que se pusieron en evidencia al poco tiempo, pues la asegurada falleció como consecuencia de la recidiva de cáncer de mama, que era aquel que había sido diagnosticado e intervenido quirúrgicamente en el 2004, entendiendo justificado que se calificase esa omisión de dolosa, cuando constaba acreditado que los empleados rellenaron el cuestionario con las contestaciones suministradas por la tomadora, previa formulación de las preguntas que incluían aquellas relativas a haber padecido con anterioridad una enfermedad de cáncer, en ese caso hemos de entender que ha existido una infracción del deber de declaración.

g) se produce una ocultación cuando el tomador era consciente que «venía padeciendo una patología de depresión que condujo a la enfermedad, trastorno bipolar, causante de su invalidez, tratándose de antecedentes depresivos que, lejos de manifestarse de forma esporádica, como episodios aislados, dieron lugar a numerosas crisis que merecieron sucesivas actuaciones de los servicios de atención primaria y que precisaron tratamiento con medicación», por lo que "nada justificaba que respondiera negativamente a la pregunta de si había tenido o tenía alguna limitación psíquica o enfermedad crónica, y menos aún que también negara haber padecido en los cinco años anteriores alguna enfermedad que precisara tratamiento médico" (Sentencia de fecha 17/02/2016)..

En cambio, el Tribunal Supremo no ha apreciado que concurra dolo que exonere a la aseguradora del pago de la indemnización en supuestos tales como los siguientes:

a) cuando las dolencias omitidas en la declaración de salud, que habían motivado la declaración de invalidez, estaban asociadas a deformaciones físicas y a limitaciones funcionales de movilidad evidentes, y necesariamente apreciables a simple vista. Declarando la Sentencia de fecha 02/12/2014 que  "Esto es, eran evidentes a la vista del empleado de la Caja que, por cuenta de la compañía aseguradora, concertó con el tomador el seguro de vida vinculado al préstamo hipotecario. Eso significa que fue quien contrataba por la aseguradora quien obvió estas evidentes dolencias y admitió que no aparecieran reflejadas en la declaración de salud, por las razones que fueran, pero con el consiguiente efecto de que esta divergencia entre el riesgo declarado y el riesgo real, al tiempo de concertarse el seguro, no pudiera ser debida a una conducta dolosa o con culpa grave del tomador del seguro». Invalidez que por otra parte no fue la que a la postre provocó la muerte (cáncer de pulmón).

b) cuando no se comunican circunstancias que se consideran intrascendentes, como cuando no se comunica la existencia de un quiste, porque el informe médico era "negativo para malignidad (Sentencia de fecha 18/07/2012).

No obstante lo anterior, hemos de tener en cuenta que el cuestionario del art. diez de la de la Ley 50/1980 se configura, legalmente, como un "deber" del asegurador, según la literalidad del repetido precepto, una imposición en clara protección del interés del asegurado en disponer de una garantía cierta de cobertura, evitando precisamente que la misma pueda quedar supeditada, en caso de siniestro, a un incierto debate sobre el contenido o alcance del riesgo convenido; en contra, precisamente, de la preservación de la posición del asegurado en la interpretación de las cláusulas del contrato, a que se refiere el art. 3 de la de la Ley 50/1980. 

Ello determinará que la redacción de las preguntas que se incluyen en el cuestionario se realice de forma clara y precisa, evitando tanto la posibilidad de interpretaciones diversas por su amplitud o ambigüedad, como la inadvertencia ante cuestiones de excesiva generalización o indefinición en su planteamiento.

Recordemos que la única finalidad a que responde el deber de sometimiento al cuestionario, reside en el interés del asegurador en venir en conocimiento de datos significativos que, ya sea por su gravedad, frecuencia o cualquier otra circunstancia relevante, puedan redundar en una mayor probabilidad de acaecimiento del riesgo garantizado. Y, precisamente, en este sentido, el Alto Tribunal, en su Sentencia de fecha 20/04/2009, salió al paso de situaciones en "... que más que un interés en procurarse una información adecuada de la persona con la que se contrata, lo que se pretende es celebrar el contrato para, una vez sobrevenido el siniestro, liberarse del pago de la prestación mediante la denuncia de omisiones o inexactitudes constitutivas de dolo o culpa grave del tomador, que nada tienen que ver con el riesgo objeto de cobertura y que vienen propiciadas por el cuestionario previo, sumamente genérico y escueto, en el que no se hace referencia a concretos padecimientos que, de considerar que podían haber tenido influencia, debieron especificarse claramente en el mismo, como exige el art. 10 LCS " . 

A modo de conclusión final insistimos en que el tomador del seguro no tiene el deber espontáneo de declarar lo que sepa del riesgo asegurado, sino de contestar al cuestionario presentado por el asegurador, quien, si omite pedir la descripción de los riesgos,asumirá las consecuencias. La exención de la obligación de abono de la indemnización, que prevé el art diez de la Ley 50/1980, solo procede cuando la aseguradora presenta el cuestionario y existe una respuesta o declaración inexacta del asegurado constitutiva de culpa grave o dolo, no pudiendo ser cuestionada la validez de dicho cuestionario por ser un formulario tipo, confeccionado por la aseguradora o que aparezca en la propia póliza como una declaración de estado de salud.

Bibliografía referenciada:

- [1] Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro;
- [2] Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 1208/2016, de 16 de marzo, 528/2016, de 17 de febrero, y 5495/2014, de 4 de diciembre;
- [3] Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 550/2014, de 14 de febrero, 5989/2012, de 18 de julio y  2902/2011, de 10 de mayo;
- [4] Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 5095/2014, de 2 de diciembre, 4171/2008, de 3 junio, y 5138/2007, de 17 de junio;

- [5] Sentencias del Tribunal Supremo Núms. 8104/2007, de 8 noviembre y 2707/2004, de 20 de mayo;

- [6] Sentencias del Tribunal Supremo Núm.s 8423/2007, de 15 de noviembre, y 7079/2007, de 17 de octubre;

- [7] Sentencia del Tribunal Supremo Núm. 6822/1996, de 30 de septiembre;

- [8] Sentencias del Tribunal Supremo de fechas 27/10/1998, 31/12/2001, 11/05/2007, 14/02/2014, 17/02/2016, 02/12/2014, 17/02/2016 y 20/04/2009;

JOSE MANUEL ESTEBANEZ IZQUIERDO

JUEZ SUSTITUTO